CONSIDERACIONES CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

 

Por: Dr. Luis Hernández Bocaletti. Miembro de la Asociación Psiquiátrica de Guatemala.

El sueño es un proceso natural de la vida de la persona, durante el cual aparece, de forma reversible, una inhibición de las actividades somáticas y psíquicas conscientes.

Se alterna con los períodos de vigilia, ocupando aproximadamente 1/3 de la actividad diaria de una persona adulta normal.

 

 

Es tan importante la actividad psíquica del sueño, que una persona no puede pasar más de 72 horas privada de éste sin que se manifiesten fenómenos anormales durante la vigilia (tendencia intensa al sueño, confusión entre la realidad y la imaginación, y presencia de alucinaciones visuales, auditivas y táctiles). En contraposición a la necesidad anterior, se señala la mayor cantidad de tiempo que puede pasar una persona sin ingerir alimentos ni líquidos sin un compromiso exagerado para su salud.

La actividad onírica va disminuyendo a lo largo de la vida. Es más frecuente en el niño y menor en el anciano. El promedio de horas de sueño/día, según edades se estima en:

Primeras semanas de vida 22 horas; 6 meses 18 horas; 1-2 años 16 horas; 3-5 años 13 horas; de 13-20 años 9 horas; adulto 8 horas y anciano 5 horas.

De las ocho horas de dormir por noche, no todo el tiempo se sueña (actividad onírica). Se ha establecido que las fases de actividad onírica se repiten a lo largo de la noche en períodos aproximados de 20 a 30 minutos, repitiéndose en número de 4-5 por noche.

Desde el punto de vista electroencefalográfico se establece la diferencia entre dormir y soñar. La fase de dormir se caracteriza por una actividad eléctrica cortical cada vez menos activa (seño lento 70%), mientras que la fase de soñar se caracteriza por una actividad eléctrica cortical muy rápida e intensa (sueño paradójico 30%). Mientras dura la fase de sueño lento, los ojos están sin movimiento, pero al iniciarse la actividad onírica los ojos se mueven rápidamente de un lado a otro, razón por la cual también se le denomina a esta fase, fase de movimientos oculares rápidos (M.O.R.) o bien con las siglas en inglés R.E.M. (Rapid Eye Movement).

Los autores Dement y Kleitman han identificado cuatro diferentes fases durante el sueño lento y una fase durante el sueño rápido.

 

FASES DEL SUEÑO SEGÚN DEMENT Y KLEITMAN

 

       

 

Sueño cortical lento:

Fase I

Somnolencia y adormecimiento

 

 

Fase II

Sueño ligero

   

 

 

Fase III

Sueño profundo

 

 

 

Fase IV

Sueño muy profundo

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

Sueño cortical rápido, también llamado

Sueño MOR o Sueño REM

Fase V

Sueño desincronizado o sueño Paradójico

 

 

(Se producen las fantasías o alucinaciones oníricas)

   

 

 

 

 

 

 

 

  1. Sueño cortical lento:

Fenómenos físicos durante el sueño:

  1. Actividad muscular: relajación, pero conservando cierto tono. Movimientos corporales de gran amplitud.
  2. Actividad respiratoria: regularización del ritmo. Frecuencia lenta. Aumento del tiempo inspiratorio con respecto al de espiración.
  3. Actividad cardiovascular: ritmo cardiaco lento. La presión arterial baja en un 10-15%. Vasodilatación periférica. Mayor flujo sanguíneo cerebral.
  4. Otros fenómenos: ligero descenso de la temperatura corporal. Aumenta la secreción urinaria. Disminución del metabolismo. Liberación de la hormona del crecimiento en los niños.

Fenómenos psíquicos durante el sueño:

  1. Ensoñación: es la fase de adormecimiento. Se produce desorientación temporospacial; el pensamiento fluye libremente alternando diferentes y breves contenidos.
  2. Sensaciones: Breves y generalmente cenestésicas (es decir de movimientos corporales).
  3. Alucinaciones: percepciones sin objeto; suelen ser visuales y auditivas.
  1. Sueño cortical rápido:

Fenómenos físicos durante el sueño:

  1. Actividad muscular: inhibición tónica, reflejos abolidos. Flacidez completa. Conservan el tono muscular: músculos oculares y los esfínteres vesical y anal.
  2. Movimientos oculares: son bilaterales. Tienen la combinación completa de todos los diámetros y direcciones. Su movimiento es paralelo al material onírico.
  3. Actividad respiratoria: irregularidad del ritmo cardíaco, taquicardia. Disminución de la presión arterial en un 20-25%. Vasoconstricción periférica.
  4. Otros fenómenos: mayor secreción gástrica. Disminución de la secreción urinaria. Incorporación y fijación del aprendizaje realizado en el estado de vigilia.

 
 
 
 

Fenómenos psíquicos durante el sueño:

Este período de sueño, con material onírico, es factible identificarlo cuando se despierta a una persona durante la fase MOR y refiere, en gran porcentaje de casos, estar soñando.

Es importante, en base a lo antes expuesto, y con un claro sentido de psicoeducación para las familias, destacar que es muy importante respetar el sueño de los niños, ya que durante éste se libera la hormona del crecimiento y se fijan los conocimientos adquiridos conscientemente tanto en el entorno familiar-social como en el ambiente escolar (educación formal).

El cerebro infantil es muy sensible durante el proceso de desarrollo psiconeurológico (niñez y adolescencia). Los padres de familia deben guardar y respetar los horarios de sueño de los niños, y no seguir los consejos que, en su época, indicó el pediatra Benjamín Spock en su libro Como criar a tu hijo, en el sentido que el niño debía de dormir cuando quisiera y que no era conveniente imponerle un horario, por parte de los padres. La experiencia y los conocimientos psiconeurológicos posteriores demuestran que este planteamiento era totalmente erróneo y contraproducente como lo reconoció el propio Dr. Spock, años después, ante la Academia de la Universidad de Toronto.

Actualmente, una de las causas que producen lo que se denomina Insomnio infanto-juvenil inducido, es la permisividad de los padres hacia los hijos, permitiéndoles el uso de juegos o del teléfono electrónico en horarios de sueño nocturno, con llamadas y diálogos telefónicos aún en horas de la noche o madrugada. La práctica repetida de este hábito es una total irresponsabilidad de los padres hacia la inducción de hábitos de higiene del sueño de los hijos y, consecuentemente, de su salud mental.

Trastornos del sueño (Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10)

Los trastornos del sueño se dividen en Disomnias y Parasomnias.

  • Disomnias: Afectación de la cantidad, calidad o duración del sueño, debido a causas emocionales. Se dividen en Insomnio, Hipersomnio y Trastornos del ritmo sueño-vigilia.
  • Parasomnias: Trastornos psicomotores que se manifiestan durante el sueño. Se expresan clínicamente en: Sonambulismo, Terrores nocturnos, Pesadillas,

Sueños vividos, Soliloquios, Alucinaciones que pueden persistir a pesar de que la persona ya se despertó como sucede en el trastorno llamado narcolepsia, Enuresis, Encopresis, etc.

Considerando que, entre los diferentes trastornos del sueño, el insomnio es la queja principal en la consulta, tanto del médico general como del especialista, centraremos los comentarios alrededor de este trastorno.

 

Insomnio

Se comprende como la dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o un despertar prematuro, acompañado de sensación de sueño insuficiente o no reparador, así como de fenómenos psíquicos anormales durante el día (episodios de confusión entre realidad o fantasía).

En el insomnio crónico y con el uso de benzodiacepinas, se pueden presentar también, durante la fase de vigilia, fenómenos psíquicos anormales como sensación de extrañeza del Yo, despersonalización, o cuadros clínicos de confundir actos o ideas soñadas con la sensación de su realidad.

Clínicamente se divide en:

  • Insomnio inicial: la persona tiene dificultad para conciliar el sueño.
  • Insomnio Intermedio: la persona se duerme pronto pero se despierta, varias veces, a lo largo de la noche.
  • Insomnio Tardío: la persona se duerme pronto pero se despierta de madrugada sin poder volver a dormirse.

Tipos de insomnio

  1. Esencial, primario o idiopático: No se conoce o identifica la causa del insomnio. Se cree asociado a factores heredo-familiares. Constituye el 25% de los insomnios,
  2. Secundario: se conoce o identifica la causa del insomnio.

Se divide en dos grupos:

  1. De causa orgánica: Constituyen el 25% de los insomnios.
  2. De causa psíquica: Constituyen el 50% de los insomnios.

Causas psíquicas del insomnio

  1. Uso o abuso de: café (otras bebidas con cafeína), alcohol, anfetaminas, anorexígenos, tabaco, cocaína, éxtasis, antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos.
  2. Trastornos psiquiátricos: ansiedad, stress, depresión, manía o hipomanía, trastorno obsesivo, psicosis. Otros: Síndrome post-aborto (SPA).

Ilustramos las causas psiquiátricas con los siguientes casos:

I Caso:

Un hombre casado de 48 años, presentaba una alteración principal de insomnio desde hacía 12 años. En su infancia, había experimentado bastante miedo y angustia cuando su hermana tuvo un tumor cerebral. El paciente tenía un recuerdo muy vivo del sufrimiento de su hermana cuando está perdió completamente el pelo por un tiempo. Treinta años después, el tumor reapareció y su hermana presentí un debilitamiento progresivo, muriendo al cabo de un año. El paciente recordaba que su hermana, un año antes de su muerte, “era como un vegetal”. Esta situación le había producido tanta ansiedad que el paciente apenas visitaba a su hermana. La última vez que había visto a su hermana, la animó a que durmiera. Su hermana, sin embargo, le respondió “No quiero cerrar los ojos. Tengo miedo a no despertarme”. El paciente fechaba con claridad el comienzo de su insomnio en aquel momento e indicaba que cuando intentaba dormirse, pensaba muchas veces en su hermana muerta y sentía una gran angustia. Por otra parte, su historia revelaba un patrón de preocupación excesiva y permanente por la posibilidad de que en su familia se produjera alguna enfermedad física. Le costaba enfrentarse a situaciones estresantes, que intentaba negar o evitar.

II Caso:

Una madre soltera de 18 años, con un hijo de 2 años, había desarrollado insomnio a los 12 años. En aquel momento, su madre y su padrastro tenían serios problemas conyugales; éste había amenazado a su madre y abusado de ella físicamente. Estas situaciones recrudecían sus experiencias infantiles anteriores. Recordaba que, cuando tenía 4 años y estaba acostada, había oído gritos mientras su padre perseguía y pegaba a su madre. Después de este incidente y del posterior divorcio de sus padres, tuvo períodos intermitentes de insomnio y pesadillas, así como problemas en el comportamiento diurno (ansiedad, inseguridad, temores obsesivos de contenido erótico). En el momento en que se sometió a estudio era consciente de sus miedos a dormirse. “Quizá-decía-tenga miedo a dormirme por temor a que me pase algo a mí o a mi hijo”.

III Caso:

Una mujer casada, de 35 años de edad, psicóloga, madre de una niña de 7 años. Consulta por episodios de insomnio, de tipo intermedio, de 7 años de evolución. Refiere que desde que nacimiento de su hija viene presentando insomnio, el cual se presenta en ciertas épocas del año, generalmente de tipo festejos: Navidad, inicio del ciclo escolar, cumpleaños, vacaciones, días de feriado, etc. A lo largo de la psicoterapia se conoce que a los 20 años de edad, siendo soltera, quedó embarazada y se practicó un aborto. Desde el nacimiento de su hija ha ido, en cada festividad, representándose mentalmente a su hijo abortado. Se imagina su cumpleaños, ida al colegio, regalos a darle en navidades, etc. Su consulta se motivó porque últimamente, al estar insomne, he escuchado el llanto de un niño pequeño “como si fuera un recién nacido con mucho frío”.

Ref. casos 1 y 2 tomados de Kales y Kales. Evaluación y tratamiento del insomnio. Edición especial de Laboratorios Menarini. Barcelona. Caso 3 Instituto de Psiquiatría y Psicología Aplicada IPPA

 

 

Tratamiento del Insomnio

  • Sintomático: Se trata el insomnio como síntoma, sin considerar la etiología. En este caso se utilizan hipnóticos.
  • Etiológico: Se trata la entidad clínica responsable del insomnio. Según la etiología, se prescribirán psicofármacos tipo ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, normotímicos y se asociará, en muchos casos, un programa de psicoterapia.

Principales Hipnóticos

Entre los hipnóticos más empleados debe considerarse para su prescripción, según sea el tipo de insomnio:

  • Insomnio inicial: Midazolam, Zolpidem, Zopiclona, Triazolam,
  • Insomnio Intermedio: Flunitrazepam, Temazepan.
  • Insomnio Tardío: Loprazolam, Quazepam, Alprazolam, Lorazepan.

Principales Ansiolíticos

Clordiazepóxido, Clonazepan, Bromazepan, Lorazepan, Clobazan, Alprazolan, Buspirona.

Principales Antipsicóticos

Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripirazol, Paliperdiona, Ziprasidona,

Principales antidepresivos

Sertralina, Fluvoxamina, Escitalopran, Desvenlafaxina, Fluoxetina.

Principales normotímicos

Acido valproico, Carbonato de litio, Carbamazepina, Lamotrigina.

Medidas Psicohigiénicas para obtener una buena calidad de sueño.

  1. Levantarse a la misma hora cada mañana, aunque se duerma mal. Así se refuerza el ritmo circadiano del sueño y la vigilia, lo que regulariza la hora de inicio del sueño.
  2. Dormir lo necesario pero no demasiado, puesto que la permanencia prolongada en la cama puede dar lugar a un sueño fragmentario y poco profundo.
  3. Efectuar un ejercicio regular durante el día, ya que favorece el sueño, a diferencia del ejercicio intenso esporádico.
  4. Procurar que la temperatura de la habitación sea fresca y confortable. Las temperaturas excesivamente elevadas o bajas dificultan el sueño.
  5. No ir a la cama con hambre. La ingesta de una pequeña cantidad de alimento como, por ejemplo, un vaso de leche tibia, ayuda a muchas personas a dormir tranquilamente.
  6. Procurar que el dormitorio sea tranquilo. Los ruidos fuertes, ocasionales, alteran el sueño, aunque el individuo no se despierte completamente. Puede ser útil el aislamiento acústico de las ventanas.
  7. Evitar la cafeína. El café y el té disminuyen la profundidad del sueño, incluso en las personas que no refieren alteraciones subjetivas. Estas medidas de higiene han de observarse, especialmente, desde el mediodía hasta la noche.
  8. Evitar el exceso de alcohol. El alcohol produce somnolencia, pero da lugar a un sueño fragmentario.
  9. No esforzarse demasiado en dormir. Si no se consigue conciliar el sueño con facilidad, deberá levantarse y llevar a cabo alguna actividad durante una hora.
  10. Emplear los hipnóticos tan sólo de modo ocasional. El empleo fortuito de hipnóticos está justificado para resolver un problema agudo, pero debe evitarse su uso continuado.
  11. Acudir directamente al médico de familia o al especialista en psiquiatría en cuanto exista sensación subjetiva de alteración del ritmo sueño-vigilia.
  12. Cumplir, lo más exactamente posible, las indicaciones y prescripciones médicas, tanto psicoterapéuticas como psicofarmacológicas.

Los padres de familia deben recordar, siempre, que las adecuadas horas y la calidad del sueño de sus hijos, es uno de los factores naturales, que más contribuyen a fortalecer tanto la salud física como mental de sus niños y jóvenes. Que la salud mental familiar pasa por el sueño de todos sus miembros.

Dr. Luis Hernández Bocaletti MD. PhD

Médico especialista en Psiquiatría y Piscología de niños, adolescentes y adultos.

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