Ultrasonido Endobronquial en Neumología Pediátrica

Últimos artículos


Ultrasonido Endobronquial en Neumología Pediátrica

Dr. Mauricio González
Neumólogo Pediatra
MULTIMEDICA VISTA HERMOSA

El procedimiento de Ultrasonido Endobronquial con Aspiración Transbronquial con aguja (Endobronchial Ultrasound Transbronchial Needle Aspiration EBUSTBNA) es una nueva tecnología que permite de forma menos invasiva la toma de muestras tanto de la periferia pulmonar como del mediastino y del hilio pulmonar. Existen dos tipos de Ultrasonido endobronquial (EBUS) utilizados en la práctica clínica: radial para localizar lesión pulmonar periférica y lineal para toma de biopsias de ganglios hiliares, mediastinales y masas. Ambos ultrasonidos se realizan bajo anestesia general con acceso de la vía aérea vía tubo endotraqueal o máscara laríngea.

ULTRASONIDO RADIAL ENDOBRONQUIAL

El ultrasonido radial fue el primero en introducirse, usado inicialmente por los clínicos para detectar el grado de invasión de tumores malignos de la pared bronquial en adultos, posteriormente fue adaptado para investigar lesiones pulmonares periféricas.

Para realizar el procedimiento se utiliza un broncoscopio flexible, un transductor radial de 1.2 mm de diámetro de 20 MHz (UM-S20-17S, Olympus, Tokio, Japan) colocado dentro de una guía plástica de 1.7 mm de diámetro se pasa a través del canal de trabajo del broncoscopio y es guiado a la localización sugerida por medio de tomografía torácica, cuando la lesión tisular es localizada se deja la guía en el lugar en mención se retira el transductor y se introduce el fórceps para toma de biopsias o bien el cepillo de citología para la toma de muestras.

Hemorragia o sangrado son raros probablemente por el efecto de taponamiento efectuado por la guía plástica. Tasas de Neumotórax son reportadas en menos del 0.5% de los casos comparándola con el 20-40% reportados en Biopsia Pulmonar Percutánea. El rendimiento diagnóstico de la broncoscopía flexible en la investigación de lesiones pulmonares periféricas en adultos es menor al 20%. El rendimiento diagnóstico del ultrasonido endobronquial en la misma investigación es superior al 80% en algunos reportes. La mayoría de estudios realizados en adultos con ultrasonido endobronquial son referentes a tumores pulmonares, sin embargo también se han aplicado en pacientes con lesiones focales pulmonares, tal es el caso de Inmunosupresión (con broncoscopías rutinarias no diagnósticas), Tuberculosis, Criptococosis, Abceso pulmonar, Neumonías idiopáticas intersticiales.

Una gran variedad de enfermedades en los niños se presentan con nódulos pulmonares periféricos que requieren diagnóstico histológico como es el caso de procesos infecciosos o inflamatorios incluyendo granulomas, infecciones micóticas, émbolos primarios y tumores secundarios post-trasplante. Previamente se necesito de cirugía para la toma de biopsias en estos pacientes. Toracoscopía es asociada con morbilidad significativa, hasta un 13% de los casos se convierten en toracotomía abierta. La Biopsia Percutánea Pulmonar también puede ser realizada pero con complicaciones hasta en un 44% de los casos. Neumotórax puede ocurrir hasta en un 17% de los casos posterior a una biopsia guiada por TAC torácica y sangrado se ha reportado entre 13 y 46% de los casos. El ultrasonido endobronquial en el contexto de niños mayores (12 años) puede proveer una alternativa segura a la biopsia pulmonar abierta o a las técnicas radiológicas percutaneas.

CONSIDERACIONES TECNICAS

Para poder utilizar un transductor de 1.2 mm se requiere de un broncoscopio de 4.9 mm de diámetro con un canal de trabajo de 2mm. EL tubo endotraqueal debe ser número 6 y en caso de una máscara laríngea 2.5 lo cual permite una adecuada ventilación del paciente con dicho broncoscopio. Estos dispositivos pueden ser usados en un niño tan pequeño como 8 años, pero no es hasta lo 12 años aproximadamente cuando se pueden usar para detectar lesiones periféricas. Una preocupación concerniente al uso del ultrasonido endobronquial en la población pediátrica es el grado de exposición a radiación, ya que el procedimiento se realiza usando fluoroscopia. El procedimiento óptimo se realiza bajo fluoroscopia ya que permite minimizar la probabilidad de Neumotórax, se asegura que la guía plástica está correctamente colocada y que los instrumentos de toma de muestras guardan una distancia prudente de la periferia pulmonar.

ULTRASONIDO LINEAL ENDOBROQUIAL

Fue desarrollado inicialmente para delimitar estadíos de cáncer pulmonar por medios menos invasivos. Es realizado con un Broncoscopio específico (BF-UC160F-OL8, Olympus) con un transductor montado en el extremo del broncoscopio. El broncoscopio tiene un diámetro externo máximo de 6.9 mm, tiene ópticas únicas características, con una cámara oblicua a 30 grados. El transductor tiene un rango de visión de 130 grados, con imágenes tomadas a 90 grados del broncoscopio. El modo Doppler puede ser utilizado para confirmar la presencia de flujo sanguíneo en la sospecha de estructuras vasculares. Las imágenes producidas por el ultrasonido son procesadas por un Scanner específico (EU-C60, Olympus).

Un balón es asegurado en el extremo del transductor y es llenado con solución salina para que permita una adecuada transmisión de la señal del ultrasonido a través de la pared bronquial. Las biopsias son realizadas utilizando una aguja específica No 22 insertada a través del canal de trabajo del broncoscopio. El ultrasonido lineal endobronquial tiene una gran precisión diagnóstica en la toma de muestras mediastinales o hiliares y permite al paciente evitar procedimientos diagnósticos más invasivos. Su rendimiento diagnóstico es equivalente a la mediastinoscopía para la toma de muestras de ganglios de las regiones mediatinales superiores, pero es mayor para lesiones sub-carinales. Otras ventajas son su habilidad para acceder a las regiones hiliares y mediastinales posteriores, así como su bajo número de complicaciones y costo. En la literatura no hay reportes de complicaciones significativas hasta la fecha y en los centros en donde se practica Ultrasonido Lineal, éste ha sustituido a la mediastinoscopía como procedimiento de elección. El transductor tiene un diámetro de 6.9 mm y puede pasar con seguridad a través de un tubo endotraqueal 7.5 pero probablemente necesite un tubo número 8 para permitir una adecuada ventilación pulmonar durante el procedimiento.

Estos dispositivos es poco probable que puedan ser usados en niños menores de 12 años. El ultrasonido lineal puede ser utilizado en las masas mediastinales más frecuentes en niños: Linfoma y Neuroblastoma, también permite visualizar quistes broncogénicos o entéricos, así como la aspiración del contenido de los mismos para propósitos diagnósticos o terapéuticos. Otros casos en los cuales el ultrasonido lineal puede ser de mucha son adenopatías hiliares, sub-carinales y mediastinales asociadas a Mycobacterium Tuberculosis y Mycobacterias no tuberculosis, así como Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas.

CONCLUSION

Las indicaciones para la realización de ultrasonido endobronquial (EBUS) pueden diferir significativamente entre la población adulta y la pediátrica, pero las ventajas de la técnica continúan siendo las mismas: es una técnica menos invasiva que permite la toma de muestras de lesiones pulmonares periféricas, masas mediastinales o hiliares con una gran precisión diagnóstica y una significante menor morbi-mortalidad.