Influenza A (H1N1), la última pandemia

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Influenza A (H1N1), la última pandemia

Dr. Hugo Eduardo Pezzarossi Zelaya
Especializado en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas
Director de Prevent (Servicios Médicos de Prevención S.A.)
MULTIMEDICA VISTA HERMOSA.

Durante el mes de marzo de 2009 comenzaron a reportarse casos de Influenza, tanto en Veracruz, México como en el sur de California. Semanas después fue posible establecer que se trataba de una variante del virus Influenza A, el subtipo H1N1. Tres meses después, esta infección emergente ya afecta a la población de 138 países en los 5 continentes, el 11 de junio la OMS (Organización Mundial de la Salud) decidió elevar esta pandemia a nivel de alerta 6, lo cual no define la gravedad de la enfermedad producida por el virus, sino su extensión geográfica.

Para cuando Usted lea este documento, con absoluta seguridad, las cifras de personas afectadas por la última de las pandemias del mundo moderno, habrá cobrado varios miles más de personas infectadas. Hasta hoy, 1ro. de julio del 2009, la OMS establece 138 países afectados por la pandemia, los cuales en conjunto reportan oficialmente 29,669 casos de infección por Influenza A (H1N1) (1669 casos en Centro América y Panamá, 264 de ellos en Guatemala), cifra que incluye 332 muertes relacionadas, 2 de ellas en Guatemala, 2 en Costa Rica y 1 en Honduras. Si bien es cierto que este virus ha mostrado una baja tasa de letalidad, su comportamiento futuro aún está por establecerse.

Si bien, estos datos son oficiales (fuente: OMS), de ninguna manera deben considerarse reales, considerando un sub-registro, particularmente obvio en países en vías de desarrollo como el nuestro, donde hemos podido observar personal capacitado insuficiente para proporcionar una atención oportuna y adecuada a personas con infecciones respiratorias, ausencia de medios para diagnostico para Influenza A (H1N1) y falta de seguimiento a las personas enfermas, entre otras dificultades que las autoridades de Salud Pública han tenido que enfrentar localmente esta pandemia.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS: Para una mejor comprensión de este documento, considero oportuno definir 3 términos:

  1. Virus (del latín, virus, que significa toxina o veneno), que es una entidad biológica que para replicarse necesita de una célula que le permita hospedarse en ella, en el caso de la Influenza A (H1N1) el virus necesita de las células del humano para reproducirse y ocasionar enfermedad, valiéndose por supuesto de su material genético.
  2. Pandemia (del griego pandêmon nosêma, de παν (pan = todo) + δήμος (demos = pueblo) + nosêma (enfermedad), expresión que significa enfermedad de todo el pueblo. Es una enfermedad infecciosa que afecta o compromete a más personas y dentro de un área geográficamente más extensa. En concreto, una pandemia es una enfermedad global, y en el caso de la Influenza, ocurre cuando un nuevo virus emerge entre personas que poseen muy poca o ninguna inmunidad (defensas) y para la cual no se dispone de vacuna. Bajo estas circunstancias, la enfermedad se disemina con facilidad tras el contacto de persona a persona, y puede extenderse dentro de una ciudad o alrededor del mundo en muy corto tiempo. Una pandemia por virus Influenza puede ser causada por virus provenientes de cerdos o aves.
  3. Influenza puede definirse como una infección viral que compromete primariamente el sistema respiratorio (nariz, garganta, bronquios, y ocasionalmente pulmones). En ausencia de complicaciones suele durar una semana y se caracteriza por fiebre alta, dolores musculares, dolor de cabeza e intenso malestar, tos seca, dolor de garganta y rinitis.

EL VIRUS: El virus de la Influenza, aislado por primera vez en 1933, se clasifica dentro de la Familia Orthomyxoviridae, pertenece al Grupo V y agrupa los géneros Influenza A, B y C, y otros virus (Isavirus y Thogotovirus). Mientras que el virus Influenza A puede infectar aves y humanos, equinos, cerdos, visones, focas y ballenas, el virus Influenza B solamente infecta humanos, y el virus Influenza C, tanto a humanos como a cerdos.

En su estructura, el virus Influenza posee 2 proteínas presentes sobre su superficie, denominadas hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Estas permiten subdividir el virus en subtipos, 16 subtipos hemaglutinina (H) y 9 subtipos neuraminidasa (N). Los subtipos del virus Influenza A encontrados actualmente en los seres humanos son A (H1N1) y A (H3N2), siendo Influenza A (H1N1), el virus responsable de la enfermedad que con características de brote epidémico, inició en Norteamérica y que en este momento ya se ha extendido a los 5 continentes.

LA PANDEMIA: Debemos reconocer que en la actualidad circulan varios tipos de Influenza, siendo los 2 más importantes:

  1. La Influenza estacional, prevenible en alto porcentaje por esquemas adecuados de vacunación.
  2. La influenza pandémica o pandemia por virus Influenza A (H1N1), motivo de este documento. Mientras la Influenza estacional ocurre durante todo el año, por lo general durante los meses de invierno, la nueva pandemia recién hace su presentación y queda todo por conocer acerca de su comportamiento futuro.

Cuando emerge una nueva enfermedad o pandemia, la OMS, para facilitar su comprensión, aumentar su precisión y basarla en fenómenos observables, estructura fases. Las fases 1 a 3 se relacionan con la preparación, en la que se incluyen las actividades de desarrollo de la capacidad y planificación de la respuesta, mientras que las fases 4 a 6 señalan claramente la necesidad de medidas de respuesta y mitigación. La pandemia a la que nos referimos se encuentra en fase 5, es decir, una fase caracterizada por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas. La fase 6, es decir la fase pandémica, se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. La declaración de esta fase indica que está en marcha una pandemia mundial.

Se describe también un período post-pico, en el que los niveles de pandemia, en los países que observen adecuada vigilancia, descenderán a niveles inferiores a los observados durante el pico más elevado, lo cual significa que la actividad de la pandemia está descendiendo. Sin embargo, nos es predecible si eventos recurrentes, nuevos brotes u ondas ocurrirán y si los países necesitarán estar preparados ante tal eventualidad. La experiencia acumulada respalda que las ondas pandémicas pueden estar separadas por meses, aunque no para permitir “bajar la guardia”, lo que obliga a las autoridades de salud a mantener el estado de alerta.

HISTORIA: Aunque cierta evidencia científica acumulada ha permitido conocer de una pandemia causada por Influenza A, subtipo H2N8, en 1889-90 y de una epidemia por A (H3N8) en 1900-03, fue hasta 1918 en que ocurrió la llamada Gripe Española, una pandemia intensa ocasionada por A (H1N1) que fue responsable de 50-100 millones muertes y en la que el caso índice (Primer caso) ocurrió en marzo de 1918, en Fort Riley, Kansas, Estados Unidos.

Desde entonces han sucedido, tanto epidemias ligeras (1933-35 y 1946-7) causadas por A (H1N1), como pandemias de leves a intensas, ocurridas en 1957-8 por A (H2N2) (Gripe Asiática iniciada en Pekín, moderada), en 1968-9 por A (H3N2) (Gripe de Hong Kong, intensa), en 1977-8 por A (H1N1) (Gripe Rusa, leve) y en 2009 por A H1N1 (Gripe Norteamericana, de magnitud por establecer).

Brotes de gripe porcina A (H1N1) han sucedido en 1976, gripe aviaria (H5N1) en 1997 (Hong Kong), con casos esporádicos en humanos en ese año y en los 2000, sin llegar a categoría de epidemias, pero que obligó a la OMS a mantener el nivel de alerta 3 hasta este año.

Existen antecedentes de gripe porcina que afectó a humanos. En 1988, un presunto brote en cerdos en Wisconsin causó múltiples infecciones en seres humanos y, aunque no ocurrió un brote en la comunidad, se identificaron anticuerpos que comprobaron la transmisión del virus de un paciente al personal de salud con quien habían tenido contacto cercano.

En 1976, un brote de gripe porcina entre los soldados de Fort Dix, New Jersey, Estados Unidos, causó neumonía en por lo menos 4 soldados previamente sanos y uno de ellos muere. Posteriormente, el virus se transmitió a contactos cercanos en una zona de entrenamiento básico, sin extensión afuera de este grupo, y sin conocerse posteriormente casos relacionados. Este brote pudo haber sido causado por la transmisión del virus de Influenza porcina tipo A, a un soldado de Fort Dix. Finalmente, a este virus se le bautizó como A/New Jersey/76 (Hsw1N1).

Entre diciembre del 2005 y febrero del 2009 se han reportado únicamente 12 casos aislados de infección por influenza porcina transmitida a humanos (CDC, Atlanta, Ga).

DIAGNÓSTICO: Aunque el diagnóstico de Influenza A (H1N1) es difícil debido a la similitud de sus síntomas con los de otras infecciones respiratorias, en particular con los de la Influenza estacional, estos generalmente son fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal o goteo nasal, dolor de cuerpo, dolor de cabeza, escalofríos y cansancio, y un menor número de personas puede experimentar diarrea y vómitos.

Existen ciertos signos de alarma que deben orientar a la búsqueda inmediata de atención médica, con o sin diagnóstico confirmado de Influenza, entre ellos: confusión o somnolencia, tos con flemas con sangre, dificultad para respirar y dolor de pecho. Estos ocurren más frecuentemente en grupos con mayor riesgo de enfermar de Influenza A (H1N1) y de desarrollar complicaciones similares a las que ocasiona la Influenza estacional. Estos grupos de riesgo están constituidos por:

  • Menores de 5 años y mayores de 65 años
  • Mujeres embarazadas
  • Personas con condiciones médicas concomitantes, por ejemplo: asma, diabetes, enfermedades cardíacas y pulmonares, etc
  • Personas con sistema inmune (defensas) deficiente, por ejemplo: SIDA, en quimioterapia por cáncer y otras enfermedades
  • Ancianos recluidos en asilos y personal que labora en estos

Idealmente, a toda persona con los síntomas antes referidos, deben realizársele pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Para ello es necesaria la evaluación por su médico de cabecera, quien de considerar la posibilidad de Influenza deberá tomar 2 muestras de hisopado, aspirado o lavado nasal para la realización de 2 pruebas: la primera que deberá procesarse de inmediato (RT-PCR) y que servirá para establecer si la infección respiratoria se trata o no de Influenza A o B y la segunda deberá colocarse en un tubo especial (de transporte) y guardarse en el laboratorio bajo condiciones especiales para que, en caso de que la primera muestra sea positiva para Influenza A, sea enviada y procesada por el Ministerio de Salud para establecer si se trata del subtipo H1N1. En el caso de que ambas sean positivas estaremos ante un caso confirmado.

TRATAMIENTO: Existen 4 antivirales aprobados para el tratamiento y la prevención de las infecciones causadas por el virus Influenza, dos pertenecen a los llamados inhibidores M2 (amantadina y rimantadina) y dos a los inhibidores de la Neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Pruebas de laboratorio realizadas en Estados Unidos con el virus Influenza A (H1N1) han permitido establecer que este virus es únicamente sensible a oseltamivir (Tamifluâ) y a zanamivir (Relenzaâ).

Con la intención de obtener la máxima eficacia de estos antivirales, deben administrarse oportunamente, es decir, dentro de los primeros 2-3 días de iniciada la enfermedad. Sin embargo, su uso también puede considerarse aún después de los 3 días, particularmente en pacientes hospitalizados y en personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a influenza. De observar esta recomendación, estos antivirales pueden disminuir la intensidad de los síntomas, acortar la duración de la enfermedad y reducir la frecuencia de complicaciones. Lamentablemente, la producción mundial de estos antivirales, particularmente Oseltamivir, no alcanzaría a cubrir las necesidades de la población mundial en presencia de una pandemia, por lo que deberá reservarse para el tratamiento de las personas con diagnóstico establecido de Influenza A (H1N1), y muy especialmente para aquellos pacientes que estén incluidos dentro de los grupos de riesgo.

No se indica el uso de antibióticos durante la etapa aguda de la enfermedad, pero sí, en caso de la aparición de complicaciones bacterianas. Otros fármacos que pueden considerarse, en especial aquellos que proporcionan alivio de los síntomas, tal es el caso de antipiréticos (acetaminofen, desketoprofeno o diclofenaco), antitusivos, sales de hidratación, etc.

MEDIDAS PREVENTIVAS: En el abordaje de las pandemias es importante observar ciertas medidas higiénicas, las cuales tienen por principal objetivo limitar la transmisión de gérmenes. Entre ellas, las más importantes son:

  • Lávese frecuentemente las manos y muñecas con agua corriente limpia y jabón, de preferencia líquido, especialmente si sus manos están sucias, ha entrado al baño o si ha tenido contacto con secreciones respiratorias.
  • Frótese las manos con desinfectantes fabricados a base de alcohol al 70 % en gel. Esta medida, aunque de mayor costo, resulta eficaz cuando no se dispone de baños limpios y adecuadamente implementados.
  • Al estornudar, sonarse o toser, cúbrase la boca con pañuelos, idealmente desechables. En ausencia de pañuelos desechables, puede emplear pañuelos de tela o incluso la manga de la camisa. Posteriormente, deseche los pañuelos utilizados, depositándolos en un basurero con tapadera y no los tire al piso o a la calle.
  • Evite tocarse ojos, nariz y boca para reducir el riesgo de transmisión del virus.
  • Si tiene síntomas sugestivos de infección respiratoria aguda, permanezca en casa, evite el contacto estrecho con personas sanas y consulte a su médico o al servicio de salud de su comunidad para establecer el origen de su dolencia. Si se confirma el diagnóstico de Influenza deberá permanecer en casa por al menos 7 días y hasta por 24 horas después de resueltos los síntomas.
  • Guarde una distancia apropiada, alrededor de 2 a 2.5 metros o 6 pies, de toda persona que manifieste síntomas de infección respiratoria.
  • Evite saludar de beso, manos o abrazos.
  • No comparta alimentos, vasos o cubiertos.
  • Ventile y permita la entrada de sol en la casa, las oficinas y en todos los lugares cerrados.
  • Mantenga limpio todo objeto de uso común, por ejemplo: cubiertos de cocina, utensilios de baño, manijas y pasamanos, teléfonos, juguetes, teléfonos u objetos de uso común.
  • El personal de limpieza de instituciones públicas, en condiciones habituales debe utilizar guantes (latex, poliuretano o polietileno), para evitar infecciones.
  • Considere el uso de mascarillas: Por lo general, lo primero que las personas piensan cuando se presenta el riesgo de adquirir una infección que se transmite por el aire es en el uso de mascarillas o cubrebocas. Lamentablemente, no se juzga que su efectividad en prevenir la transmisión de los virus Influenza no se conoce. Y es que su uso, no plenamente justificado, radica en que utilizadas correctamente, estas pueden contribuir a parar la diseminación de gotitas de saliva cuando las personas que las usan, hablan, tosen o estornudan, o bien para obtener cierto beneficio cuando se está cercanamente expuesto a personas enfermas. El uso de las mascarillas no debe desviar la atención a las recomendaciones antes descritas.

A continuación, algunas recomendaciones que pueden incrementar la efectividad de las mascarillas:

  • Lo primero, evite entrar en contacto cercano, menor de 2-2.5 metros o 6 pies, con una persona con diagnóstico probable o confirmado de Influenza, tanto estacional como pandémica.
  • Si la condición anterior es inevitable, use mascarillas en forma ajustada, cubriendo nariz y boca, y sin permitir que queden espacios entre estas y la piel. Idealmente solicite consejo a su médico acerca de su uso.
  • Aunque pueden emplearse mascarillas del tipo quirúrgico, las que han demostrado mayor grado de utilidad son las denominadas N95.
  • Su uso está particularmente indicado en grupos de riesgo (ver inciso diagnóstico).
  • Recuerde que las mascarillas son desechables y que no son para intercambiarlas con otras personas y que tras haber sido utilizadas deben descartarse en un basurero con tapadera, idealmente tras depositadas en una bolsa sellada.

LA VACUNACIÓN: Al respecto de la vacunación, esta es una de las prácticas más efectivas de reducir la enfermedad y la muerte por Influenza, y que puede brindar protección a un mayor número de personas en el mundo. Lamentablemente, en este momento no existe una vacuna comercialmente disponible contra el nuevo subtipo H1N1, pero ya se trabaja en ello y se ha mencionado que podría estar disponible en 4-6 meses. Mientras ese momento llega, la observación y aplicación de las medidas preventivas es vital.

Sobre la vacuna contra la Influenza estacional, análisis preliminares realizados por en el suero de personas vacunadas e inmunizadas con esta vacuna, realizados por CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA), indican que esta no protege contra la Influenza por el virus A (H1N1). No por ello debe abandonarse su administración, dado su importante papel en la prevención de una infección que ocasiona 3 a 5 millones de enfermos y de 250,000 a 500,000 muertes por año en todo el mundo, según cifras de la OMS.

Por lo tanto, ante el creciente número de casos en nuestro país, conviene incrementar nuestra atención acerca del reconocimiento temprano de la enfermedad, su manejo inmediato, y más importante aún, observar y atender las medidas preventivas anteriormente señaladas. De necesitar mayor información, Usted puede visitar los siguientes portales en internet: www.cdc.gov/h1n1flu,www.pandemicflu.govwww.who.intwww.hhs.gov