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Cirrosis Hepática y Urgencias

Dr. Ezra De León Arias
Gastroenterología, Hígado, Motilidad y Endoscopia
MULTIMEDICA VISTA HERMOSA

Definición

Alteración difusa e irreversible de la arquitectura del hígado por fibrosis y nódulos de regeneración, lo que condiciona una reducción de la masa funcional hepática y una alteración de la vascularización intrahepática. Sus consecuencias son la insuficiencia hepática y la hipertensión portal y sus complicaciones.

La sospecha de cirrosis se fundamenta en datos clínico-analíticos, pero su diagnóstico definitivo es histológico. Sus causas fundamentales en nuestro medio son el alcohol y los virus hepatitis B y C, siendo otras etiologías menos frecuentes las autoinmunes (principalmente la tipo I), la enfermedad biliar crónica (CBP principalmente), las enfermedades metabólicas (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de α1-antitripsina, porfirias), las tóxico medicamentosas, la obstrucción venosa crónica y la criptogenética.

Los motivos más frecuentes por los que los pacientes cirróticos acuden a Urgencias son debidos a descompensación de la cirrosis e incluyen:

• Empeoramiento de la insuficiencia hepatocelular: ictericia, diátesis hemorrágica, encefalopatía.
• Complicaciones de la hipertensión portal: hemorragia digestiva alta, ascitis, encefalopatía.
• Infecciones: peritonitis bacteriana espontánea (PBE), urinaria, respiratoria. La exploración física de un cirrótico debe incluir:
• INSPECCIÓN: debe valorarse el estado nutricional (atrofia muscular) y la existencia de palidez (anemia multifactorial), ictericia, hematomas y/o epistaxis, telangiectasias y/o arañas vasculares (en territorio de vena cava superior), hipertrofia parotídea, contractura palmar de Dupuytren (en enólicos), opacidad ungueal y pérdida de lúnula, ginecomastia, circulación colateral en pared abdominal, hernia umbilical.
• AUSCULTACIÓN CARDIORRESPIRATORIA.
• EXPLORACIÓN ABDOMINAL: hepatoesplenomegalia, matidez en flancos, distensión abdominal, oleada ascítica, hernias.
• DETECCIÓN DE COMPLICACIONES: edemas, atrofia testicular, heces melénicas, asterixis (si encefalopatía).
• Toma de constantes habituales (Tª, FC, TA, % saturación O2).

Si el paciente presenta fiebre y, según la clínica, habrá que descartar PBE (E. Coli y cocos Gram positivos, fundamentalmente), infección urinaria (bacilos Gram negativos), neumonía (neumocócica en enólicos y anaerobios si aspiración), tuberculosis, hepatocarcinoma complicado y hepatitis alcohólica aguda.

Las exploraciones complementarias a realizar en Urgencias incluyen:

• Analítica sangre: hemograma, coagulación, perfil bioquímico (con pruebas de función hepática y renal) y electrolitos. Determinar amonio (si sospecha de encefalopatía).
• Analítica de orina: sedimento, cultivo (si sospecha de infección) y electrolitos.
• Paracentesis diagnóstica: hematíes, leucocitos (neutrófilos), proteínas totales, albúmina, Gram, cultivo y citología.
• Gasometría: si disnea o infección respiratoria.
• Rx tórax: valorar disminución del volumen pulmonar, redistribución vascular, derrame pleural (toracoascitis), neumonía.
• Rx abdomen: valorar descenso de colon tranverso por hepatomegalia, patrón “en vidrio esmerilado” (ascitis), presencia de heces en marco cólico (encefalopatía).
• Ecografía que nos da información sobre:

• Hígado: tamaño, morfología, hepatocarcinoma.
• Bazo: tamaño.
• Eje esplenoportal (doppler): diámetro, flujo hepatopetal/hepatofugal, trombosis.
• Circulación colateral: varices, repermeabilización de vena umbilical.
• Ascitis.